LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH ALIYAH SALAFIYAH ASY- SYAFI’IYAH

                 Alamat  :  Jl. Kauman  Wotsogo - Jatirogo Telp. ( 0356 ) 552284   Tuban

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor                             : ……………………………………………………………………………………………

Nama                               : ……………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir                   : ……………………………………………………………………………………………

Alamat                             : ……………………………………………………………………………………………

Pengumuman Penerimaan    : …………………………………………..Juli  2010

                                                                             Jatirogo, ……………………………………..

                                                                                         Penerima

                                                                            

                                                                             …………………………………        

DATA SISWA

1.  Nomor                         : ……………………………………………………………………………………………

2.  Nama                          : ……………………………………………………………………………………………

3.  Jenis Kelamin                : ……………………………………………………………………………………………

4.  Tempat/Tanggal Lahir    : ……………………………………………………………………………………………

5.  Agama                         : ……………………………………………………………………………………………

6 . Anak ke                       : ……………………………………………………………………………………………

7.  Alamat Siswa                : ……………………………………………………………………………………………

8.  Di terima di Madrasah     : ……………………………………………………………………………………………

Kelas                           : ……………………………………………………………………………………………

Pada Tanggal                : ……………………………………………………………………………………………

9.  Sekolah Asal                 :

Nama sekolah               : ……………………………………………………………………………………………

Alamat                        : ……………………………………………………………………………………………

10. Ijazah SMPN/MTs                   :

Tahun                         : ……………………………………………………………………………………………

Nomor                        : ……………………………………………………………………………………………

11. Nama Orang Tua          :

     Ayah                           : ……………………………………………………………………………………………

     Ibu                                       : ……………………………………………………………………………………………

12. Alamat Orang Tua                   :

     Ayah                           : ……………………………………………………………………………………………

     Ibu                                       : ……………………………………………………………………………………………

13. Agama                        : ……………………………………………………………………………………………

14. Pekerjaan Orang Tua     :

Ayah                           : ……………………………………………………………………………………………

     Ibu                                       : ……………………………………………………………………………………………

                                                                          Jatirogo, ………………………………………..

                                                                                        Calon Siswa

                                                                          ……………………………………..

	foto 3 x 4		foto 3 x 4		foto 3 x 4		foto 3 x 4		foto 3 x 4

MADRASAH  ALIYAH SALAFIYAH ASY- SYAFI’IYAH

( MA )

JATIROGO

Alamat  :  Jl. Kauman  Wotsogo - Jatirogo Telp. ( 0356 ) 552284   Tuban

SURAT PERNYATAAN

SISWA MADRASAH ALIYAH SALAFIYAH ASY-SYAFI’IYAH JATIROGO

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                        : ………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir                  : ………………………………………………………………………………

Asal Sekolah                               : ………………………………………………………………………………

Alamat                                       : ………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua                         : ………………………………………………………………………………

Pekerjaan                                   : ………………………………………………………………………………

Alamat                                       : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya         :

1. Belajar di MA. Salafiyah atas kemauan/kesadaran sendiri dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
2. Akan belajar di MA. Salafiyah Jatirogo dengan sungguh-sungguh sampai batas waktu yang telah ditentukan (tamat).
3. Belum pernah dan sanggup tidak menikah selama menjadi siswa MA. Salafiyah Jatirogo.
4. Akan mematuhi tata tertib yang berlaku di MA. Salafiyah Jatirogo.
5. Menjunjung  tinggi nama baik Orang Tua, Guru & Sekolah.
6. Apabila di kemudian hari saya melanggar tata tertib yang berlaku di MA. Salafiyah Asy-Syafi’iyah Jatirogo, saya siap diberi sanksi dan atau diserahkan kembali kepada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dengan penuh kesadaran.

                                                                                   Jatirogo,…………………. Juli  2008

   Orang Tua/Wali                                                               Yang Menyatakan

 

Mengetahui

Kepala MA. Salafiyah

Drs. H. CHOIRUL ANAM

brosur PSBku...... welcome to MASJA.... semoga menjadi sekul yang bermanfaat dunia akhirat....